В __________________________________ районный (городской)
                суд __________________________ области (края, республики)
                Истец: __________________________________________________
                                         (ф.и.о., адрес)
                Ответчик: _______________________________________________
                                         (предприятие, учреждение,
                _________________________________________________________
                                организация, адрес)
                Цена иска _______________________________________________
 
                           Исковое заявление
                    о возмещении вреда, причиненного
                         повреждением здоровья
 
     Я работал(а) на (в) ________________________________________________
                                    (наименование предприятия,
_______________________________ в _______________________________________
    учреждения, организации)            (должность, выполняемая работа)
____________________________________ При исполнении трудовых обязанностей
      (число, месяц, год)
мне было причинено увечье _______________________________________________
                                          (указать
_________________________________________________________________________
                         обстоятельства причинения вреда)
     Согласно акту от ________________________________________ признается
                              (число, месяц, год)
вина ответчика в несчастном случае.
     По заключению ВТЭК от ______________________________________________
                                         (число, месяц, год)
в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом ____________ груп-
пы с утратой ___________ % профессиональной трудоспособности,  срок пере-
освидетельствования установлен __________________________________________
                                         (число, месяц, год)
     Мой средний заработок до увечья составлял __________________________
____________________________________________________________________ руб.
Размер получаемой в настоящее время пенсии ______________________________
_____________________________________________________________________руб.
Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией  составляет
____________________________________________________________________ руб.
     При этом мною понесены дополнительные расходы ______________________
_________________________________________________________________________
       (указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-
___________________ в сумме ________________________________________ руб.
курортное лечение)
     Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили
в размере _______________________________________________________________
_______________________________________________ руб. ежемесячно).
     В соответствии со ст.ст.______________ ГК РФ
 
                                 прошу:
 
взыскать с ______________________________________________________________
                       (наименование предприятия, учреждения,
____________________________________ в мою пользу возмещение причиненного
      организации)
здоровью вреда по _______________________________________________________
____________________________________ руб. в месяц с _____________________
                                                     (число, месяц, год)
по _____________________________________ и единовременно ________________
            (число, месяц, год)
____________________________________________________________________ руб.
дополнительных расходов.
     В судебное заседание для подтверждения иска  вызвать  свидетелей(ля)
_________________________________________________________________________
                            (ф.и.о., адрес)
 
     Приложение:
     1. Копия искового заявления.
     2. Акт о несчастном случае.
     3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
     4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
     5. Справка о размере пенсии.
     6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
     7. Копия приказа администрации  и постановления  профкома  об отказе
в возмещении ущерба (удовлетворении требований в размере _____%).
     8. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.
 
     Подпись
 
     Дата

Сайт разработан для экранов с разрешением от 768х1024 и выше
Конфиденциальность Контакты ссылки