В __________________________________ районный (городской)
суд __________________________ области (края, республики)
Истец: __________________________________________________
(ф.и.о., адрес)
Ответчик: _______________________________________________
(предприятие, учреждение,
_________________________________________________________
организация, адрес)
Цена иска _______________________________________________
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного
повреждением здоровья
Я работал(а) на (в) ________________________________________________
(наименование предприятия,
_______________________________ в _______________________________________
учреждения, организации) (должность, выполняемая работа)
____________________________________ При исполнении трудовых обязанностей
(число, месяц, год)
мне было причинено увечье _______________________________________________
(указать
_________________________________________________________________________
обстоятельства причинения вреда)
Согласно акту от ________________________________________ признается
(число, месяц, год)
вина ответчика в несчастном случае.
По заключению ВТЭК от ______________________________________________
(число, месяц, год)
в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом ____________ груп-
пы с утратой ___________ % профессиональной трудоспособности, срок пере-
освидетельствования установлен __________________________________________
(число, месяц, год)
Мой средний заработок до увечья составлял __________________________
____________________________________________________________________ руб.
Размер получаемой в настоящее время пенсии ______________________________
_____________________________________________________________________руб.
Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет
____________________________________________________________________ руб.
При этом мною понесены дополнительные расходы ______________________
_________________________________________________________________________
(указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-
___________________ в сумме ________________________________________ руб.
курортное лечение)
Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили
в размере _______________________________________________________________
_______________________________________________ руб. ежемесячно).
В соответствии со ст.ст.______________ ГК РФ
прошу:
взыскать с ______________________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения,
____________________________________ в мою пользу возмещение причиненного
организации)
здоровью вреда по _______________________________________________________
____________________________________ руб. в месяц с _____________________
(число, месяц, год)
по _____________________________________ и единовременно ________________
(число, месяц, год)
____________________________________________________________________ руб.
дополнительных расходов.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей(ля)
_________________________________________________________________________
(ф.и.о., адрес)
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Акт о несчастном случае.
3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
5. Справка о размере пенсии.
6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе
в возмещении ущерба (удовлетворении требований в размере _____%).
8. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.
Подпись
Дата