4. Обязательства по медицинскому страхованию
В систему видов личного страхования Законом РФ от 28 июня 1991
г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"*(202)
(далее - Закон о медицинском страховании) было введено добровольное
медицинское страхование (как уже отмечалось, обязательное медицинское
страхование относится к праву социального обеспечения). Являясь
формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья,
медицинское страхование выполняет две важные взаимосвязанные функции:
1) гарантированного получения медицинской помощи в целях восстановления
здоровья при его повреждении (обеспечительная);
2) финансирования профилактических мероприятий для предупреждения
заболеваний (превентивная).
Договор медицинского страхования отличается значительной спецификой,
отражая сложную сущность (природу) оформляемых им отношений.
Договор медицинского страхования - соглашение, в соответствии с
которым страховщик (страховая медицинская организация) обязуется
организовать предоставление медицинской помощи определенного объема
и качества или иных услуг и финансировать (оплатить) оказываемые
страхователю (застрахованному лицу) медицинские услуги при наступлении
страхового случая (повреждение здоровья, болезнь и т.п.), а страхователь
обязуется уплатить в установленные сроки страховые взносы.
В качестве страхователей могут выступать как отдельные граждане,
самостоятельно заключающие данный договор, так и другие лица, представляющие
интересы граждан (обычно работодатели), которые заключают такие
договоры в пользу третьих лиц. Однако независимо от характера договора
- индивидуальный или коллективный (ч. 6 ст. 1 Закона о медицинском
страховании) - он всегда заключается в пользу самого застрахованного,
который и является единственно возможным выгодоприобретателем, в
силу чего для его заключения не требуется получения письменного
согласия застрахованного лица (см. п. 2 ст. 934 ГК). С момента заключения
договора застрахованное лицо становится держателем страхового медицинского
полиса (ст. 5 Закона о медицинском страховании) и ему принадлежит
право на получение соответствующих условиям договора медицинских
услуг независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса,
а также право предъявлять по своему усмотрению исковое требование
непосредственно как к страховщику, так и к медицинскому учреждению
при нарушении ими своих обязательств (ст. 6 Закона о медицинском
страховании).
Страховщик - страховая медицинская организация - юридическое лицо,
лицензированное на право осуществлять медицинское страхование (ч.
4 ст. 14 Закона о медицинском страховании), которое не входит в
систему здравоохранения (ч. 2 ст. 14 Закона о медицинском страховании).
Для исполнения своих обязанностей по договору страховщик заключает
с медицинским учреждением, реализующим по лицензиям программы добровольного
медицинского страхования, договоры о возмездном оказании соответствующих
услуг (по правилам гл. 39 ГК) непосредственно застрахованным лицам.
При этом страховщик обязан защищать интересы застрахованных лиц
и выполнять контрольные функции за соответствием объема, сроков
и качества медицинской помощи условиям договора.
Страховщику принадлежит право требовать от лиц, ответственных за
причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ему расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской
помощи, за исключением причинения вреда страхователем (ст. 28 Закона
о медицинском страховании). Данный случай не является суброгацией
(ст. 965 ГК), так как никакого перехода к страховщику права потерпевшего
на соответствующее возмещение от причинителя вреда не происходит:
оно остается за потерпевшим. Это обычное право обратного требования
(регресса) - регрессное обязательство, возникающее из факта несения
расходов страховщиком, размер которого определяется исключительно
размером выплаченных застрахованному сумм (п. 1 ст. 1081 ГК).
Страховая сумма определяется стоимостью медицинских и иных услуг
(оздоровительных, социальных), предоставленных застрахованному лицу
медицинским учреждением*(203).